Ontbreken eigenaarschap bij complexe zorg

samenwerking

Complexe zorg vereist meestal dat de zorg en ondersteuning wordt gegeven vanuit verschillende wettelijke domeinen, zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) of de Wet langdurige zorg (Wlz). Die domeinen hebben echter vaak verschillende regelingen van aanspraken of voorzieningen, uitvoerders en financieringsvormen. De vraag is nu hoe je binnen die verschillende (wettelijke) kaders tot samenwerking komt.

Hoewel het logisch is om vanuit cliëntperspectief een systemische (integrale) benadering te kiezen, blijkt dat echter lastig. Het begint dat bij complexe zorg er geen duidelijke eigenaar is. Daarnaast blijkt dat investeren in passende zorg binnen een domein vaak niet loont. Als de gemeente investeert in betere ondersteuning bij het dagelijks leven gaat de ‘winst’ daarvan naar de Zvw of Wlz. Tenslotte blijkt dat zorgverleners samenwerking belastend vinden door bijvoorbeeld het vele afstemmingsoverleg.

Doelgroepenbenadering

Een oplossing zou kunnen zijn te kiezen voor een doelgroepenbenadering: hierbij blijven de wettelijke kaders bestaan, maar wordt de zorg voor een bepaalde afgebakende populatie, zoals kwetsbare thuiswonende ouderen, daar als het ware uitgelicht en binnen één (nieuw) stelsel ondergebracht.

Positie zorgverzekeraars

De RVS constateert dat het misschien vreemd lijkt dat een zorgverzekeraar geen premiegelden wil inzetten om de verschuiving van middelen naar het sociaal domein te vergoeden, maar dat dit in lijn is met de bedoeling van de Zvw. RVS: ‘De kern van dit privaatrechtelijke juridische regime is dat de zorgverzekering een individuele schadeverzekering is. Dit betekent dat premiegelden alleen ingezet kunnen worden voor het vergoeden van individuele schade of het voorkomen van het (individuele) risico op gezondheidsschade. Het verschuiven van geld naar het sociaal domein voldoet niet aan deze voorwaarden, aangezien er geen directe relatie te leggen valt tussen de te nemen maatregelen en het individuele risico op gezondheidsschade.

Het verzekeringskarakter brengt ook met zich mee dat de verzekeraar de zorg moet leveren zoals die in de verzekeringsovereenkomst is opgenomen. De inhoud van het verzekerde pakket is omschreven in de Zvw. De zorgaanspraken zijn daarin weliswaar functioneel omschreven, maar die sluiten vooral aan bij de bestaande praktijk. Huisartsenzorg is bijvoorbeeld omschreven als ‘zorg zoals huisartsen plegen te bieden’. Niet geschikt dus om een transitie (over domeinen heen) te ondersteunen of faciliteren. Met andere woorden: aanspraken in de Zvw zijn redelijk gefixeerd. Als de indicatie is gesteld, staat de aanspraak van een individu vast en heeft de verzekeraar de plicht te leveren’.

Oplossingsrichting

Het wettelijk kader belemmert dus een systemische ordening. De oplossingsrichting lijkt binnen het geschetste kader te liggen om data te gebruiken om tot passende zorg te komen, waarbij de drie domeinen onderling afspraken maken over de financiering. Het vertrekpunt is dan winst in de kwaliteit van zorg. Door gebruik te maken van good practices of best practices kan tevens gekeken worden naar een doelmatige ordening. Samenwerking loont.

Literatuur

Raad voor Volksgezondheid & Samenwerking. (2022). Grenzeloos samenwerken? Adviezen voor het beter mogelijk maken van domeinoverstijgende samenwerking. Den Haag: RVS

Woldendorp, H. en J. Hoekman (2019). De weerbarstige praktijk. Een evolutietheorie van het sociaal domein. Amsterdam: SWP

Woldendorp, H. (2021). Technologische en sociale innovatie in de ouderenzorg. De impact van COVID-19. Amsterdam: SWP