Hoe is de zorg ingericht?

Voor veel van ons is onduidelijk hoe zorg (voor ouderen) eigenlijk werkt. We kennen drie wetten:

• Wmo
• Zvw
• Wlz

Deze wetten zijn opgesteld om de zorg te organiseren. Deze wetten omschrijven hoe de zorg is geregeld en op welke manier deze gefinancierd wordt.

WMO

De Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning) biedt ondersteuning en voorzieningen zoals huishoudelijke hulp, begeleiding, dagbesteding, vervoersmogelijkheden, woningaanpassingen en persoonlijke verzorging. Om in aanmerking te komen voor ondersteuning via de Wmo, moet je altijd eerst contact opnemen met jouw gemeente. Tijdens een persoonlijk gesprek wordt gekeken naar jouw specifieke behoeftes en wordt bepaald welke ondersteuning het meest geschikt is.

Het uitgangspunt van de Wmo is maatwerk. Dit houdt in dat de ondersteuning wordt afgestemd op jouw behoeftes en mogelijkheden. Er wordt rekening gehouden met jouw kracht en sociale netwerk, om te bepalen in hoeverre mantelzorg en vrijwillige hulp kunnen worden ingezet. De Wmo is belangrijk om zelfstandigheid en kwaliteit van leven te waarborgen.

ZVW

De Zvw (Zorgverzekeringswet) regelt de inhoud van het basispakket en verplicht iedereen om een zorgverzekering af te sluiten. Deze zorgverzekering wordt ook wel basisverzekering genoemd. Zorgverzekeraars zijn verplicht om iedereen te accepteren, het maakt daarbij niet uit hoe gezond een verzekerde is. Ook hebben zorgverzekeraars een zorgplicht. Dit betekent dat een zorgverzekeraar moet zorgen dat de zorg die in het basispakket zit beschikbaar is voor al zijn verzekerden.

Wlz

De Wet langdurige zorg (Wlz) geeft recht op zorg aan mensen die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg nabij of permanent toezicht. Dat betekent dat iemand niet alleen kan worden gelaten. Daarnaast staat vast dat dit voor de rest van zijn leven zo is. Het gaat vooral om ouderen met vergevorderde dementie of mensen met een ernstige verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Om zorg vanuit de Wlz te krijgen, is een Wlz-indicatie nodig van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).

Indeling zorg

Binnen de zorg zijn er verschillende soorten behandelingsniveaus; de nulde-, eerste-, tweede- en derdelijn. De aard van het gezondheidsprobleem is bepalend voor het behandelingsniveau. Als iemand een hulpvraag heeft, wordt getracht met algemene zorg in de eerste lijn de klachten te verhelpen. Deze zorg is direct toegankelijk. Het gaat onder meer om huisartsenzorg, fysiotherapie, mondzorg en verloskundige zorg.

Als de zorg in de eerste lijn ontoereikend is en meer specialistische zorg noodzakelijk is, verwijzen zorgverleners door naar de tweede lijn. Voor behandeling in de tweede lijn is een verwijzing uit de eerste lijn noodzakelijk. Onder de tweedelijnszorg vallen ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gespecialiseerde jeugdzorg. Op het moment dat er hoogspecialistische zorg nodig is, zowel voor geestelijke als somatische gezondheidsproblemen, volgt doorverwijzing naar instellingen voor topklinische zorg. Dit wordt derdelijnszorg genoemd.

Organisatie van de zorg

Zorgkantoren voeren een deel van de langdurige zorg uit. Iedere regio in Nederland heeft één zorgkantoor. Het zorgkantoor is nauw verbonden aan een zorgverzekeraar in die regio. De naam van die zorgverzekeraar komt vaak terug in de naam van het zorgkantoor. Het zorgkantoor werkt echter zelfstandig en heeft andere taken dan de zorgverzekeraar. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de zorg van jeugd en volwassenen met een indicatie voor de Wlz.

Het zorgkantoor:

• sluit contracten met zorgaanbieders die Wlz-zorg bieden
• zorgt ervoor dat iemand de Wlz-zorg krijgt die hij of zij nodig heeft
• toetst of iemand Wlz-zorg thuis kan krijgen
• toetst of iemand een persoonsgebonden budget (pgb) kan krijgen als iemand dat wil
• stelt een pgb beschikbaar als iemand daarvoor in aanmerking komt.

Het zorgkantoor beoordeelt echter niet of iemand recht heeft op Wlz-zorg. Dat doet het CIZ. Het zorgkantoor heeft geen rol bij jeugdzorg vanuit de Jeugdwet, Wmo ondersteuning of wijkverpleging. Die zorg wordt geregeld door gemeenten en zorgverzekeraars.

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Zij moeten ervoor zorgen dat iedere verzekerde binnen een redelijke tijd en redelijke afstand de zorg die hij nodig heeft uit het basispakket kan krijgen. Zorgverzekeraars kunnen verschillende soorten polissen aanbieden.

In de zorgpolis kunnen de zorgverzekeraars: bepalen wie de zorg levert en waar de zorg geleverd word en voorwaarden stellen. Zorgverzekeraars hebben de ruimte om binnen voorgeschreven kaders te regelen wie de zorg levert en waar de zorg geleverd wordt. Zij doen dit door te onderhandelen en selectief te contracteren op basis van de grote hoeveelheid (geanonimiseerde) informatie die zij hebben over onder andere kwaliteit, doelmatigheid en klantenervaringen.
 

Literatuur
Jeninga, A. en H. Woldendorp (2023). Toezichthouden in de 21e eeuw. Vertrouwen als basis voor goede governance. Amsterdam: SWP
NZa (2024). Wegwijzer innovatie en preventie in de Langdurige zorg Van goed idee naar bekostiging