Rol zorgverzekeraars

marktwerkingRecent zijn twee proefschriften die zich met het thema van de (gereguleerde) marktwerking bezig hebben gehouden. Karel Stolper gaat in op de rol van zorgverzekeraars. De opzet van het Nederlandse systeem is dat concurrerende zorgverzekeraars namens hun verzekerden zorg inkopen. Verzekerden blijken onvoldoende informatie te hebben om een goed oordeel te vormen over verzekeraars als zorginkopers. Het gevolg is dat hun keuze voor een zorgverzekeraar voornamelijk gebaseerd is op de prijs (premie) van een zorgverzekering.

Hij constateert dat het Nederlandse zorgsysteem deels functioneert zoals oorspronkelijk bedoeld, maar deels ook niet. Verzekeraars worden primair en succesvol gestimuleerd om de groei van zorgkosten te beheersen. Ze worden echter onvoldoende geprikkeld om de kwaliteit van zorg mee te nemen in hun inkoopbeslissingen terwijl het systeem samenwerking op dit gebied wel in de weg staat.

Coördinatiemechanismen

De vraag is welk systeem het beste zou voldoen. Er zijn drie coördinatiemechanismen: markten, hiërarchieën en netwerken . De conclusie is dat per zorgsector gekeken moet worden wat het beste past. Stolper: "Voor sommige sectoren kan dit een verschuiving betekenen van gereguleerde marktwerking naar gereguleerde samenwerking of naar meer directe overheidssturing".

Afhankelijk hiervan kan de rol van de zorgverzekeraar in die sector worden herzien. In een aantal sectoren – zoals bijvoorbeeld dure geneesmiddelen, waar overheidssturing logisch is – komt de analyse naar verwachting goed overeen met de dagelijkse praktijk. In andere sectoren – zoals bijvoorbeeld complexe GGZ – kan deze analyse leiden tot de conclusie dat minder concurrentie en een kleinere inkooprol voor zorgverzekeraars wenselijk is.

Financieringsgrondslag

Tessa van Dijk gaat in op de financieringsgrondslag van zorginstellingen. Banken en zorgverzekeraars spelen een cruciale rol in de Nederlandse gezondheidszorg. Banken verstrekken kapitaal via langlopende leningen en kortlopende kredieten. Hierdoor worden zorgorganisaties in staat gesteld om te bouwen, te investeren en te innoveren. Daarnaast vergoeden zorgverzekeraars zorgorganisaties voor de geleverde zorg aan hun verzekerden. Dit doen zij op basis van contractuele afspraken over het volume, de kosten en de kwaliteit van zorg.

Risicomanagement

Gereguleerde marktwerking en internationale interventies om financiële systemen veiliger te maken hebben risicopercepties drastisch en onverwacht beïnvloed. Hierdoor is het denken in financiële risico’s en het willen managen van deze risico’s ook in de zorgsector ingebed. Enerzijds heeft dit zorgorganisaties ertoe aangezet hun financiële afdelingen te professionaliseren en interne processen aan te passen. Anderzijds heeft het ook de deur geopend voor banken en zorgverzekeraars om financiële risico's verder door te schuiven naar zorgorganisaties.

Financiële druk

In situaties van financiële druk proberen zorgorganisaties te overleven, terwijl banken zich richten op de lange-termijn financiële stabiliteit van zowel de zorgorganisaties als henzelf. Dit bereiken ze deels door commitment van zorgverzekeraars te waarborgen, terwijl zorgverzekeraars zich richten op het voldoen aan hun zorgplicht. Door middel van harde onderhandelingen en het uitoefenen van strategische druk proberen banken, zorgverzekeraars en zorgbestuurders hun eigen belangen te bevorderen en elkaar te beïnvloeden. Hoewel banken en zorgverzekeraars beweren dat hun beslissingen over het al dan niet steunen van zorgorganisaties uitsluitend zijn gebaseerd op rationele analyses blijkt uit haar onderzoek dat gevoelens, percepties en het vermogen om vertrouwen op te bouwen even belangrijk zijn voor die afweging.

Samenwerken?

Ondanks een sterke bereidheid binnen de sector om samen te werken, samenwerkingsinitiatieven – vooral tussen organisaties voor geestelijke gezondheidszorg en zorgverzekeraars – in de praktijk slechts sporadisch succesvol zijn. Diepgewortelde vooroordelen, een gebrek aan legitimiteit en vastgeroeste routines – voortkomend uit het tijdperk van gereguleerde marktwerking –vormen een obstakel voor het opbouwen van vertrouwen en het bevorderen van effectieve partnerschappen.

Conclusie

Het wordt tijd om goed na te denken over de systeemvraag hoe partijen met elkaar om (willen) gaan. ( zie ook "Reflectie op zorgontwikkelingen")

Literatuur

Dijk, T.S. van. (2024). When money talks. Untangling the dynamics between banks, health insurers and healthcare organizations in the context of a regulated market. Proefschrift Erasmus University Rotterdam
Stolper, K. (2024) Managed Competition in the Netherlands - Out of Fashion or Work in Progress? A study on the role of insurers as third-party purchasers of healthcare. Proefschrift Erasmus University Rotterdam